Regiotaxi Gelderland
Rit bestellen
Klantgegevens
Pasnummer
Naam (verplicht)
Straat (verplicht)
Huisnummer (verplicht)
Postcode
Plaats (verplicht)
Telefoon nummer
E -mail (verplicht)
Specificaties heenrit
Ritreserveringsoptie
Vertrektijd
Geg.aankomsttijd
Aansluiting op OV
Datum rit (verplicht)
Tijd rit (verplicht)
Terugbel nummer
Bagage / hulpmiddelen
Van toepassing
Niet van toepassing
Blindegeleide Sociale hond
Duw rolstoel
Electrische rolstoel
Opvouwbare kinderwagen
Opvouwbare rolstoel
Rollator
Scootmobiel
Aantal personen
Max 8
Aantal rolstoelen
Max 6
Vertrek adres
Rit minimaal 2 uur vóór vertrek bestellen.
Gebruik klantgegevens
Indien gelijk aan vertrek adres
Straat (verplicht)
Huis nummer (verplicht)
Toevoeging bij straat
Postcode
Plaats (verplicht)
Land
Nederland
Duitsland
Aankomst adres
Gebruik klantgegevens
Indien gelijk aan aankomst adres
Straat (verplicht)
Huis nummer (verplicht)
Toevoeging bij straat
Postcode
Plaats (verplicht)
Land
Nederland
Duitsland
Retour rit
Datum
Tijd
Terugbel nummer
Opmerking.
Reis je op wmo dan kun je
hier eventueel aangeven
of er een medische of
sociale begeleider mee
reist.