Rit bestellen
 
Verplichte invoer * Persoonsgegevens
Pasnummer
Naam *
Adres huisnummer *
Postcode Plaats *
Telefoonnummer
E-mail *
E-mail verificatie *
Wilt u een Tarief Kleine Kernen – rit boeken, dan dient u dit telefonisch te doen op 0800-0230033
 
Ritgegevens Vertrek
 

Voor ritten geboekt op gewenste vertrektijd geldt een vooraanmeldtijd van 1 uur.
Voor ritten geboekt met gegarandeerde aankomsttijd geldt een vooraanmeldtijd van 2 uur.
   
Gebruik persoonsgegevens Indien gelijk aan vertrek adres
Adres huisnummer * Rit met
Aanvullend adres Tijd *
Postcode Plaats * Datum *
Land
Terugbelnummer 
Sms
Ritgegevens Bestemming
Gebruik persoonsgegevens Indien gelijk aan bestemming adres Bagage / hulpmiddelen
Adres huisnummer * Blindegeleide/Sociale hond
Aanvullend adres Huisdier
Postcode Plaats * Opvouwbare kinderwagen
Land Opvouwbare rolstoel
Rollator
Scootmobiel
Indien u in staat bent een overstap te maken vanuit uw rolstoel naar een zitplaats in de
bus, gelieve dan 'Transfer' aan te vinken.		 Transfer

Duw rolstoel
  Electrische rolstoel
Ritgegevens Retour  
Aantal rolstoelen
Tijd Aantal personen
Datum  
Terugbelnummer  
Sms
Indien U als WMO gerechtigde reist van of naar een medische afspraak (bijvoorbeeld:
specialist ziekenhuis, huisarts, tandarts, fysiotherapeut) vink dan dit vakje aan.		 Medische afspraak
Ritgegevens
Opmerking